傳統中醫思維《三》談下法

對於中醫的下法,通常我理解為通下去,即令大腸腑氣的暢通。我在廣華醫院西醫學習中醫班講課時,有學員質疑中醫用通便法是否真能治那麼多病,我請他們找些病例比較一下,一是發熱原因待查,另一例是術後腹脹。兩病例先灌腸,排便後症狀並無改善。然後再開中藥,第一例我用枳實導滯湯,第二例我用逍遙散加二枳(枳實枳殼)第二天便通症減,皆大喜歡。他們再問是否可常規使用。我說不可以的,因每人情況不同,需辨證施治。他們習慣了不能重復使用則不能推廣的理念。這就是中西醫結合困難所在。事後我寫文《通便不等於通腑氣》返復解釋,從我們始祖醫聖張仲景創始通便法,其著名的三承氣湯,開宗明義是行氣的方劑,四味藥中一半是行氣藥,說明通大便只是一種手段通大腸腑氣才是目的,大腸不僅與肺相表裡,而且大腸屬陽明,與神志有關,故便秘常令人煩躁不安。其主濁氣下降,人體的生命在乎出入升降,非升降則無以生長化收藏。升降息則氣立孤危。所以大腸腑氣是否通暢與健康息息相關,而且必須淸楚重要的是通無形的大腸腑氣,不是在於有形的宿便。所以前䝨是非常重視氣機.過度瀉利,必將傷人正氣,而將.化生他病,故此何能全程瀉下?就以善於攻邪的張子和為例,在他用下法時在瀉下方劑里常加薑棗以調中,一再提示:要量病之微甚,中病即止,不必盡劑。

治疫大師吳又可用倡用下法治疫創新河,有下不嫌早的提示,也有個前提是要侯疫邪傳胃才下,否則徒傷胃氣之戒。對疫邪入膜原主張疏利並創立達原飲。用藥頗為特別,用梹榔、草果、厚朴疏利之藥使邪速離膜原,這三種疏利之藥缺一不可。再加知母、黃芩、白芍、甘草。為達原飲的主方,至於後來的三消飲,是據邪在何經而加,即所謂隨經引用,以助升洩,太陽加羌活,陽明加葛根,少陽加柴胡,若見里證才加大黃。吳氏指第二階段,疫邪傳胃,胃家實宜承氣輩引而竭之,有下不嫌早之說。疫毒之下不比傷寒,份寒之熱是燥糞引起陽明熱盛,疫毒是邪熱引起燥結,關鍵在於惡臭二字,中醫認為,臭為熱,腥為寒,這個原理普遍用於臨床各科。是否用大黃也需以臭否為界。吳氏很重視大黃逐邪拔毒.但他沒有說過全程要用大黃。而是大便通後改用多種方法降下通利,如降氣下行、增液下行等,甚至用食物的漿汁如西瓜滑利大便等等,總之,通下是一種手段,不是目的。相反,在整個過程都強調養陰,最反對用參芪,而非全程用補。

吳氏在疫症後期制三甲散治余邪未盡。可見並不是全程要下的。而是以通腑氣逐邪為目的。上面三位先賢的例子可見瀉下是點到即止,保持腑氣通暢才是目的。劉清泉敎授介紹治武漢肺炎經驗談到,因起病即很急重,肺的宣降功能已失,用升降散增其升降功能,勿使升降息而氣立孤危!故用大黃急下取其斬將奪關,目的是通其大腸腑氣而助肺氣的粛降。通便後大黃量即大減.僅取其解毒而非瀉下。後學須分清主次,明確目的。

就我的觀察。由於飲食文化等多方面原因,便秘十分普通。要根本解決,必須審因論治。多由於煎炸香口燥熱便秘,不合理的飲食習慣引起腸燥難行,久病或長者因氣虛無力排便等,我在臨床上多用行氣,降氣,潤腸等法通便,效果好而不仿正氣,病家樂形接受。米水、陳皮水黑脂麻均可通便,針刺支溝、內關、足三里也可通便。對於都市生活緊張肝脾不和引致的便秘,用逍遙散常可收效。總之,每人情況不同,以通大腸腑氣,不傷正氣為治療為準則。因為通下無定法,細心 辨證,靈活施治。總有辦法。謹記切勿連續瀉下。

傳統中醫思維〈二〉辨證施治

凡接觸過中醫,對辨證施治都耳熟能詳。但對是否能熟練運用知常達變,則是另外一回事了。試舉一真實病例說明,55歲男性,主訴皮膚痕癢刺痛半年,自覚皮膚乾燥,口乾夜睡不寧.每當運動發熱則感覺皮膚有龜裂感,又癢又痛.痛如針刺。直到前後身均有汗出.癢感痛感才慢慢減輕。如是者半年,十分搔擾。西醫多次檢驗未發現異常,僅是予以潤膚油劑外塗…無效。中醫也看了不少!細看皮膚乾燥無鱗屑,無紅點,觸之無癢痛感,條條淡紅色的抓痕是在運動時留下,舌胖嫰色暗紅中裂.苔白腻滿布而中乾。渴飲咖啡奶茶,甚至曰數次,納呆便溏。每天必跑步一小時以上。精神疲備而煩燥,脈浮大無力。查看前醫處方,有滋陰止癢,養血止癢,涼血止癢,祛風止癢,清熱去濕止癢。大體上中醫皮膚科的方法都用上了,但效果不彰。根據他要運動身熱才出現癢痛感覺,必待汗出才能緩解。細心思考:正常人身熱則毛孔張開,不需要迫汗而出,如今應是毛竅開合失常,至熱氣郁積在內,不得宣洩,發為癢痛。亦即營衞不調,傷寒論桂枝湯用啜熱稀粥以助汗源。此病是虛勞,汗源不足的營衞不調,用桂枝湯則無源發汗。養脾胃補中氣才是治本之道。用李東垣補中益氣法治虛勞,肺主一身之毛竅.用培土生金。而此人汗多傷陰,用甘麥大棗養心陰,擬定處方:浮小麥100克大棗八枚南芪35克代北芪。桑椹20克桑寄生15克代當歸。黨參20克、白術20克、茯苓、淮山各12芡實15克、谷芽麥芽各10克、陳皮3克炙甘草6克。藥取柔潤,力避辛燥。四劑。另加服補中益氣丸緩以治之,囑咐停止一切出汗的運動,戒咖啡奶茶,飲食要正常,作息要定時。藥後癢痛大減,胃納轉佳,大便成形,人覺精神。舌現生機。

小結:此病例氣弱津乏、營衞失調、陰虛有熱、遇上氣虛有熱的病人是十分棘手處方用藥的,稍溫則燥,稍補則滯,必須絲絲入扣,小心處理。抓住主要問題入手,每天大汗淋灕對他是很傷的.汗多傷心。對於過汗的人我常用甘麥大棗湯,重用浮小麥。囑病人反復煎湯代茶頻飲。藥性平和而收效好。要治其本還需補中益氣!調脾胃,不離東垣脾胃法.我常用其大法而調換其藥,藥變法不變,以適應錯綜複雜,變化萬端的各種疾病。辨證施治看似簡單易處,甚至有人向我提議把辨證施治編成電腦程式。不知辨証施治雖然有路可依。如同世間任何事物一樣,沒有總是必然。精華在知常達變,所謂變則通。這個變通就要靠人腦。療效不好就一定要重新辨證立法。辨証一變依法選方配藥就變。另外,中藥是很奇特的。對症則非常有效,沒有效果則說明藥不對症。藥無分貴賤,中病是靈丹。翻看前醫處方近月,仍無多大改動.僅是加重藥量,說明沒有從辨證施治這個根本從新予以考慮,因循照舊。這弊病頗為普通.須明中藥是講究四量撥千斤的,應以療效為金指標。藥量總以適中為宜,須記藥帶三分毒,要權衡利弊,我喜用帶藥性的食物,稍大量使用,時刻護衛胃氣。辨証留意如攝影般客觀.切忌如畫家隨意加減。所謂中醫無絕症,不是說中醫能醫百病,而是通過細心辨症,總可找到病機所在。就象開鎖師傅一樣,找到合適的鎖匙.問題才可迎刃而解。學醫入門時已敎很多辨証施治常法,須反復思量。日日如拳不離手 曲不離口般熟習,所謂秘芨不外是知常達變,熟能生巧而矣。絕無㨗徑。疫情剛起時.我即行文說有危就有機。疫證總離不開溫病範圍,建議各位趕快把《溫病學》拿出來溫習一下,網上竟然有人回應:「那麼簡單誰不懂,沒空去看,到時上網一按,什麼都有到了。」這是不明中醫診治手段數之不盡,須熟悉常法,才能知常達變,自然心靈手巧。

多謝你的提問,對於錯綜複雜的病,必須顧及多方面。我多從有胃則生的大原則著手.先用大劑甘麥大棗湯養心陰護主,然後變通李東垣之補土法,湯劑用䃼中益氣法而易其藥,完全不用歸芪升柴而用益陰血升胃氣。丸用補中益氣,是水火共濟.陰陽互補法。湯取其速,丸取其緩。如果不用丸補氣,湯後必有壅滯之感。醫者須預見病的發展。不可見症醫症,見藥論藥。又如舌像不可單一去論。初診時是氣陰兩傷的火燥舌 ,治療後病像全去.見具生生之氣原色的潤土,如你栽種過必明此理。觀舌須與症狀相結合才明.不可執着于單一的論述。

傳統中醫思維〈一)推理思維

學習,最重要是學習思維。學到結論只是一點,學到思維方式可以無窮發揮。思路是平面的,而思維是立體的。學習中醫,不單是學治療方法和經驗,更重要的是學習推理思維,即這些講者的方法和經驗是如何利用中醫的原則和既有規律,從而分析運用想出來的。舉例來說,這次新冦狀病毒,聽到的所有訊息大部份是如何解毒。思維集中在毒上。而傳統上我們中醫是把所有病因歸於三因學說。基本上是外感和內傷。對外邪都是開方祛邪,方者,環境也。製造一個體內環境,把有形之邪趕走,無形之邪消失,扶助正氣,恢復常態。這才是傳統華夏文化的醫療特式的思維中心。毒是一個慨念,亦是勵害之意思,如熱之極為毒,中醫用溫、熱、火毒來區分熱邪的程度,而不是用溫度計的數字來區分,根據患者.的症狀推想出來的,當然治 法也有不同。其它諸如外因六淫邪和疫氣,風毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、火毒、疫毒。前面的才是主體,後面的只是形容詞,言毒而不言因,未得重點也!無論三因、六淫、疫癘之氣,內因臟腑,八鋼辨證,病機治則的陳述,都是我們的祖先髙度概括的一種表達方法,除了患者症狀可看到外,都是醫者思維出來的,我們的祖先已有一套完整的思維指引,方便醫者找出對應的治則治法。這獨特之思維方式,是虛無的、要想象的、在變動的。最明顯是中醫言之經絡,見不到,找不着.西方醫學至今未能找到它的實體。但中醫臨床.一定要想象經絡的存在,並活躍在人體的生理病理活動中,人人不同,病病有異,順調之則病癒。所以,中醫的治療是強調個體化的,有時間性,以陰陽學理由始至終.貫徹如一。這是整個中醫學術的中心,為中醫者必須掌握!

再舉例這次疫癘之邪,交相感染,症狀相似。但人的體質有強弱,有感有不感,概飲清熱解毒藥預防,顯然不妥。起病雖症狀相似,也有輕重之分,吳師有疏利和急下之分,到了後期症狀分別更為明顯,以痰為例,有陽虛濕聚為痰也有火毒傷陰灼液為痰,所以爭論疫邪中是否夾濕不是主要的,沒有統一的方藥,而是見濕痰醫濕痰.甚至痰飲結胸,見熱痰醫熱痰,可以養陰化痰,清氣化痰不等。如濕熱並存,痰稠粘而色青黃,則用千金葦莖法專祛濕熱痰,這是因為同一疫毒到了不同的人體里就會產生了不同的變化,有寒熱虛實的變化,分析病機變化全在醫者的思維里,病情變化萬端,不可能全程一致的治療方案,而要靠司外揣內,醫者之靈活之推理思維。並無固定的方案或預制必效的制劑。有人說一個病人不同的中醫可有一百張處方,這正是中醫之神韻.中醫的寶貴就在這裡。所以內經說:“神乎神,如客在門,如天上浮雲”。形而上者為之道。

《道德經》開宗明義:道可道,非道也。所以學習中醫離開了虛的推理思維,就失去中心
現代人習慣了找依據找數據是實的思維.而中醫是司外揣內是虛的思維,虛的推理思維才是祖宗最寶貴的東西!打太極拳要求:以意行氣,氣到則神到.那些都是虛的思維,如果領會不到,經年累月都是在做體操而矣,無法入門。華夏文化的精彩就在這里,所以學習中醫離開了虛的推理思維,尤如打太極.不知意和氣,則虛有其表,未得其真!

經絡按摩(一)- 防治感冒擦手太陰肺經尺膚

尺膚是指手太陰肺經由手肘尺澤穴到拇指大肉一一段部位。把手平放.拇指向天,用另一隻手來回摩擦,由輕到重,左右交替.潮紅為度。可重復操作。必須擦到肺經的位置。不可隨便擦到前臂就算。

肺主一身之氣, 外應皮毛, 外邢入侵, 肺先應之。重擦尺膚令熱力振奮肺經陽氣, 使惡寒, 頭痛, 噴嚏等症狀迅速緩解。常擦可防感冒,初起病亦可治。

尺膚主要包括尺澤穴、孔最穴、列缺穴、太淵穴、魚際穴、少商穴都是肺經的重要穴位。尺澤是肺經的合穴, 為肺經氣所聚合孔最穴主一身之孔窍開合。

列缺穴:所有頭部和頸項尋列缺 《四總穴歌》。

脈會太淵,是全身脈氣所匯集的重要穴位魚際穴為手太陰的滎穴, 俗稱魚雞肉。滎主熱病, 治小兒發熱, 燥熱傷肺。按摩魚際可緩和心肺的不適少商穴為手太陰的井穴,也是急救穴位。
傷風感冒鼻水長流,用風筒熱風吹頭頂百會穴,低頭项背最高第一椎的大椎穴也可。

如準備経常按摩.建議自制姜油外用好處多把老姜切成姜絲,放入花生油細火同煎,15分鐘後掠起姜絲不要,余下的姜油侯涼放入玻璃樽或瓷器備用,經常用該油擦穴位及腹背,可防治感冒,止虛寒喘咳,嬰幼兒尤佳。腹部疼痛,也可擦用。

傷風感冒咳嗽都是屬於肺部的疾病,所以歸在一起談。由於人們對健康的重視,這與湯水一樣,成了媒體喜用項目,但也正因如此,說法繁多,莫衷一是。我在此説的是必有考據,並必驗於己、驗于人,確有成效的。

肺喜暖而惡寒,因此凡傷風感冒咳嗽均忌冷凍食品。多飲熱的茶水。宴會可免則免。勿食炸香燥熱物,盡量食半飽。熱稀粥的功用幾乎是不可替代的。常食的不外是麵條和米粉,麵製品都是性滯難化。而米粉河粉現在製作的成份都不是米。而純正的米才是和胃的,即對胃最配合,谷米產生胃的陽氣,才能祛邪外出。此外,如前所述要常備有馬蹄粉和蓮藕粉,即時可以沖服,有病時多不想食,會產生虛煩胃氣。食藥前最好先製作這兩者的糊粉食。特別是蓮藕,其有很多世人尚未得知的優點。例如蓮子,未破殼可以億年不壞而且還有生命力,可以發芽生長,秦始皇的墓里滿放鮮蓮藕而三仟年不腐,而鮮藕汁在古醫書里載有瘟疫流行里飲用可防疫去病。所以有病時,我都主張飮蓮藕湯。極度敏感長期咳嗽的患者,唯一可接受的是蓮藕湯,我為蓮寫過一文,現給大家復習一下「夏日説蓮」。

「醫家座右銘」

醫乃仁術, 良相同功。 立志當堅, 宅心宜厚。 縱有內外婦幼之別, 各盡神聖工巧之能。 學無常師, 擇善而事; 卷開有益, 博覽為佳。 必讀昔賢之書, 俾免離經而叛道; 參考近人之說, 亦使溫故而知新。 及其成功, 尤貴經驗, 再加修養, 方享令名。 臨証非難, 難于變化; 處方應慎, 慎則周詳。 認清寒熱陰陽, 分辨表裡虛實。 診察務求精到, 舉止切戒輕浮。 無炫己之長, 勿攻人之短。 心欲細而膽欲大, 志欲圓而行欲方。 逢危急不可因循, 竭智挽回以盡天職; 遇貧賤不可傲慢, 量力施助以減愁懷。 聆病者之呻吟, 常如己饑己溺; 操大權于掌握, 時凜我殺我生。 三指回春, 十全稱上。 倘能守此, 庶幾近焉。

“五十年代香港名醫陳存仁撰寫上文於診所,前輩與北京名醫秦伯未同期習醫於上海”

後學林德強抄錄以自勉

染病而不發病何解

近日,越來越多名人被染病,說明病毒是如何普遍。我相信,如果大大皆普查,患病人數當以倍計,為何不是皆發病,才是最值得研究的。前已有科學家說過,一個病毒是不能為害的,它必須不斷迅速地複製繁衍,到足夠數量才能為患,前已有科學研究飲茶中的茶紅素可有效阻止病毒複製。即感染了也不一定發病。

所以我推想,英國首相及皇子大臣們,可能因緊張太忙,故忘了慣常的飲茶,如果能悠閑地飲杯英國紅茶,或許不會染病。至於那些健碩的運動員,也提供了一個很好的示範。以前已有研究,運動員的平均壽命是偏低的。很明顯是過勞。在一個短時間內催谷起超限的運動量,使身體的精力疲於奔命地追求單一目的。

肌肉發達而抵抗力低落。所以一普查就現真相。明星運動員尚如此,不值得每個人深思嗎?臨床診斷中,過量運動引起的疾病並不少見。中醫說的「正氣存內、邪不可干」説的是要好好保存,而不是過度消耗。保持正常生活規律,「起居有常、飲食有節」。

別外,歐美國家染病迅速,我想與他們以飲酒代茶水的生活習慣也不無關係。坊間多有啤酒可清涼解渴,中醫認為必須有個前提是:該人脾胃消化吸收功能必須良好,所謂「能化萬物,。如果超量不能化,酒可變生有害,熱化則是濕熱為患,痛風則是一例。寒化則是水濕為患,風濕足腫則是。所以飲酒只會減低抵抗力,對抗疫一點好處都沒有。

所以,染病那麼廣泛,而發病率幸好偏低,這中間有很多空間可去思考的,防染病固然重要,防發病也人可為之。恐懼於事無補,發揮智慧才最重要。

陽氣與體溫

因於疫情,人們對體溫才突然敏感起來。如同對任何事情一樣,有因果雙關。陽氣與體溫是息息相關的。體溫升高,中醫認為是邪正相爭,我們不以降溫為目的,而是增強陽氣去祛邪,所謂治外感如將,除邪務盡。體溫高者不一定是壞事。低熱也不一定是好事,可能是陽氣不足,病會拖延日久,纏綿難愈。機械性以體溫度數作准則,是不合人之常理。我們期待的是恆常的體溫。或會有短暫高低,很快便會自行調節,若拖延數日,便需幫助調回正常。

如人常有熱氣這時體溫也會稍高,是因作息顛倒,緊張過勞,飲食超常,慢性痼疾及更年期等等,體溫常會有所升高而不察覺。長年如此,陽氣在作無謂的消耗,因陽氣需要陰津作營養,故在這同時,會消耗大量的陰津。長期如此,會引致陰陽兩虧,折壽而不彰。反之,人也會因陽氣不足而致體溫偏低,往往被人所忽視。如常說的手冰腳凍,因足冷而夜睡不安,畏風怕冷,這不是多穿衣服能解決的,長期的體溫偏低,影響了全身的功能,衍生出各種疾病,現代越來越多的過敏症狀,如鼻敏感,長期咳嗽泄瀉腹痛脹氣等,外在表現是體溫不足,實則是體內陽氣不足。對症治療短期雖有減輕,長遠來說必須補充陽氣才能根本解決問題。古代「脾胃論」里已有詳細的描述和具體方藥。別以為慢性病才適合,急性病也會有立竿見影的效果。如最常見的喘咳,如摸到肺部皮膚是冷的,用溫性祛寒的方法,幫助陽氣的衞外作用。最簡單例如用熱風筒吹。在穴位如大椎、風門、肩井、天突處塗熱性的藥油或自制的薑油,有艾條的最好用懸灸穴位.可立刻見效。寒性的風濕,早巳為老人所常用。

但少為人知的是,例如:只要是中醫診斷為寒性痰核引起的腫瘤,褥瘡,糖尿病的皮膚潰瘍,任何冷性的久不埋囗,均可用艾條懸灸,手足轉溫,陽氣來復,其病自愈。更有很靈驗者,現在通波仔很普遍,但手術後,仍有不少人有胸翳不適。十分不安。因為沒有實質指標,或加大薄血藥只會引來更大的副作用,常會被指為神經官能症,如例行的用通經去瘀法只會使病人更加疲倦,動則氣喘,平日往往津津微汗,此為陽虛衛外不固。病人常胸前覺冷感,檢查心前區及上背部明顯不溫,是為心陽不足,陽氣不通,除用桂枝瓜蔞薤白湯壯心通陽外,用艾條懸灸至陽穴大椎腎腧,病人即如釋重負!陽氣一通,五臟元真通暢,人即安和。所以,不要輕視體溫所反映出來的陽氣的作用。