凡接觸過中醫，對辨證施治都耳熟能詳。但對是否能熟練運用知常達變，則是另外一回事了。試舉一真實病例說明，55歲男性，主訴皮膚痕癢刺痛半年，自覚皮膚乾燥，口乾夜睡不寧.每當運動發熱則感覺皮膚有龜裂感，又癢又痛.痛如針刺。直到前後身均有汗出.癢感痛感才慢慢減輕。如是者半年，十分搔擾。西醫多次檢驗未發現異常，僅是予以潤膚油劑外塗…無效。中醫也看了不少！細看皮膚乾燥無鱗屑，無紅點，觸之無癢痛感，條條淡紅色的抓痕是在運動時留下，舌胖嫰色暗紅中裂.苔白腻滿布而中乾。渴飲咖啡奶茶，甚至曰數次，納呆便溏。每天必跑步一小時以上。精神疲備而煩燥，脈浮大無力。查看前醫處方，有滋陰止癢，養血止癢，涼血止癢，祛風止癢，清熱去濕止癢。大體上中醫皮膚科的方法都用上了，但效果不彰。根據他要運動身熱才出現癢痛感覺，必待汗出才能緩解。細心思考：正常人身熱則毛孔張開，不需要迫汗而出，如今應是毛竅開合失常，至熱氣郁積在內，不得宣洩，發為癢痛。亦即營衞不調，傷寒論桂枝湯用啜熱稀粥以助汗源。此病是虛勞，汗源不足的營衞不調，用桂枝湯則無源發汗。養脾胃補中氣才是治本之道。用李東垣補中益氣法治虛勞，肺主一身之毛竅.用培土生金。而此人汗多傷陰，用甘麥大棗養心陰，擬定處方：浮小麥100克大棗八枚南芪35克代北芪。桑椹20克桑寄生15克代當歸。黨參20克、白術20克、茯苓、淮山各12芡實15克、谷芽麥芽各10克、陳皮3克炙甘草6克。藥取柔潤，力避辛燥。四劑。另加服補中益氣丸緩以治之，囑咐停止一切出汗的運動，戒咖啡奶茶，飲食要正常，作息要定時。藥後癢痛大減，胃納轉佳，大便成形，人覺精神。舌現生機。

小結：此病例氣弱津乏、營衞失調、陰虛有熱、遇上氣虛有熱的病人是十分棘手處方用藥的，稍溫則燥，稍補則滯，必須絲絲入扣，小心處理。抓住主要問題入手，每天大汗淋灕對他是很傷的.汗多傷心。對於過汗的人我常用甘麥大棗湯，重用浮小麥。囑病人反復煎湯代茶頻飲。藥性平和而收效好。要治其本還需補中益氣！調脾胃，不離東垣脾胃法.我常用其大法而調換其藥，藥變法不變，以適應錯綜複雜，變化萬端的各種疾病。辨證施治看似簡單易處，甚至有人向我提議把辨證施治編成電腦程式。不知辨証施治雖然有路可依。如同世間任何事物一樣，沒有總是必然。精華在知常達變，所謂變則通。這個變通就要靠人腦。療效不好就一定要重新辨證立法。辨証一變依法選方配藥就變。另外，中藥是很奇特的。對症則非常有效，沒有效果則說明藥不對症。藥無分貴賤，中病是靈丹。翻看前醫處方近月，仍無多大改動.僅是加重藥量，說明沒有從辨證施治這個根本從新予以考慮，因循照舊。這弊病頗為普通.須明中藥是講究四量撥千斤的，應以療效為金指標。藥量總以適中為宜，須記藥帶三分毒，要權衡利弊，我喜用帶藥性的食物，稍大量使用，時刻護衛胃氣。辨証留意如攝影般客觀.切忌如畫家隨意加減。所謂中醫無絕症，不是說中醫能醫百病，而是通過細心辨症，總可找到病機所在。就象開鎖師傅一樣，找到合適的鎖匙.問題才可迎刃而解。學醫入門時已敎很多辨証施治常法，須反復思量。日日如拳不離手 曲不離口般熟習，所謂秘芨不外是知常達變，熟能生巧而矣。絕無㨗徑。疫情剛起時.我即行文說有危就有機。疫證總離不開溫病範圍，建議各位趕快把《溫病學》拿出來溫習一下，網上竟然有人回應：「那麼簡單誰不懂，沒空去看，到時上網一按，什麼都有到了。」這是不明中醫診治手段數之不盡，須熟悉常法，才能知常達變，自然心靈手巧。

多謝你的提問，對於錯綜複雜的病，必須顧及多方面。我多從有胃則生的大原則著手.先用大劑甘麥大棗湯養心陰護主，然後變通李東垣之補土法，湯劑用䃼中益氣法而易其藥，完全不用歸芪升柴而用益陰血升胃氣。丸用補中益氣，是水火共濟.陰陽互補法。湯取其速，丸取其緩。如果不用丸補氣，湯後必有壅滯之感。醫者須預見病的發展。不可見症醫症，見藥論藥。又如舌像不可單一去論。初診時是氣陰兩傷的火燥舌 ，治療後病像全去.見具生生之氣原色的潤土，如你栽種過必明此理。觀舌須與症狀相結合才明.不可執着于單一的論述。