傳統中醫思維〈二〉辨證施治

凡接觸過中醫,對辨證施治都耳熟能詳。但對是否能熟練運用知常達變,則是另外一回事了。試舉一真實病例說明,55歲男性,主訴皮膚痕癢刺痛半年,自覚皮膚乾燥,口乾夜睡不寧.每當運動發熱則感覺皮膚有龜裂感,又癢又痛.痛如針刺。直到前後身均有汗出.癢感痛感才慢慢減輕。如是者半年,十分搔擾。西醫多次檢驗未發現異常,僅是予以潤膚油劑外塗…無效。中醫也看了不少!細看皮膚乾燥無鱗屑,無紅點,觸之無癢痛感,條條淡紅色的抓痕是在運動時留下,舌胖嫰色暗紅中裂.苔白腻滿布而中乾。渴飲咖啡奶茶,甚至曰數次,納呆便溏。每天必跑步一小時以上。精神疲備而煩燥,脈浮大無力。查看前醫處方,有滋陰止癢,養血止癢,涼血止癢,祛風止癢,清熱去濕止癢。大體上中醫皮膚科的方法都用上了,但效果不彰。根據他要運動身熱才出現癢痛感覺,必待汗出才能緩解。細心思考:正常人身熱則毛孔張開,不需要迫汗而出,如今應是毛竅開合失常,至熱氣郁積在內,不得宣洩,發為癢痛。亦即營衞不調,傷寒論桂枝湯用啜熱稀粥以助汗源。此病是虛勞,汗源不足的營衞不調,用桂枝湯則無源發汗。養脾胃補中氣才是治本之道。用李東垣補中益氣法治虛勞,肺主一身之毛竅.用培土生金。而此人汗多傷陰,用甘麥大棗養心陰,擬定處方:浮小麥100克大棗八枚南芪35克代北芪。桑椹20克桑寄生15克代當歸。黨參20克、白術20克、茯苓、淮山各12芡實15克、谷芽麥芽各10克、陳皮3克炙甘草6克。藥取柔潤,力避辛燥。四劑。另加服補中益氣丸緩以治之,囑咐停止一切出汗的運動,戒咖啡奶茶,飲食要正常,作息要定時。藥後癢痛大減,胃納轉佳,大便成形,人覺精神。舌現生機。

小結:此病例氣弱津乏、營衞失調、陰虛有熱、遇上氣虛有熱的病人是十分棘手處方用藥的,稍溫則燥,稍補則滯,必須絲絲入扣,小心處理。抓住主要問題入手,每天大汗淋灕對他是很傷的.汗多傷心。對於過汗的人我常用甘麥大棗湯,重用浮小麥。囑病人反復煎湯代茶頻飲。藥性平和而收效好。要治其本還需補中益氣!調脾胃,不離東垣脾胃法.我常用其大法而調換其藥,藥變法不變,以適應錯綜複雜,變化萬端的各種疾病。辨證施治看似簡單易處,甚至有人向我提議把辨證施治編成電腦程式。不知辨証施治雖然有路可依。如同世間任何事物一樣,沒有總是必然。精華在知常達變,所謂變則通。這個變通就要靠人腦。療效不好就一定要重新辨證立法。辨証一變依法選方配藥就變。另外,中藥是很奇特的。對症則非常有效,沒有效果則說明藥不對症。藥無分貴賤,中病是靈丹。翻看前醫處方近月,仍無多大改動.僅是加重藥量,說明沒有從辨證施治這個根本從新予以考慮,因循照舊。這弊病頗為普通.須明中藥是講究四量撥千斤的,應以療效為金指標。藥量總以適中為宜,須記藥帶三分毒,要權衡利弊,我喜用帶藥性的食物,稍大量使用,時刻護衛胃氣。辨証留意如攝影般客觀.切忌如畫家隨意加減。所謂中醫無絕症,不是說中醫能醫百病,而是通過細心辨症,總可找到病機所在。就象開鎖師傅一樣,找到合適的鎖匙.問題才可迎刃而解。學醫入門時已敎很多辨証施治常法,須反復思量。日日如拳不離手 曲不離口般熟習,所謂秘芨不外是知常達變,熟能生巧而矣。絕無㨗徑。疫情剛起時.我即行文說有危就有機。疫證總離不開溫病範圍,建議各位趕快把《溫病學》拿出來溫習一下,網上竟然有人回應:「那麼簡單誰不懂,沒空去看,到時上網一按,什麼都有到了。」這是不明中醫診治手段數之不盡,須熟悉常法,才能知常達變,自然心靈手巧。

多謝你的提問,對於錯綜複雜的病,必須顧及多方面。我多從有胃則生的大原則著手.先用大劑甘麥大棗湯養心陰護主,然後變通李東垣之補土法,湯劑用䃼中益氣法而易其藥,完全不用歸芪升柴而用益陰血升胃氣。丸用補中益氣,是水火共濟.陰陽互補法。湯取其速,丸取其緩。如果不用丸補氣,湯後必有壅滯之感。醫者須預見病的發展。不可見症醫症,見藥論藥。又如舌像不可單一去論。初診時是氣陰兩傷的火燥舌 ,治療後病像全去.見具生生之氣原色的潤土,如你栽種過必明此理。觀舌須與症狀相結合才明.不可執着于單一的論述。

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